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知情同意,医患关系的死结

医生在线网 2006/08/31 来源:中国青年报

  《医疗事故处理条例》已实施一年,对于医患双方来说,知情同意依然是难以解开的结。
 
  患者,知情同意权被侵犯
        
  本打算通过LASIK手术(准分子激光屈光矫治手术)实现轻轻松松甩掉眼镜的心愿,不料想还得实施“二次手术”,而且,这次手术遥遥无期。法律出版社编辑周丽君为自己半年前的“莽撞”懊悔不已。

        
  北京某医院是一家知名的综合性三等甲级医院。2003年2月24日,周丽君通过这家医院朝阳眼科门诊对多年近视的双眼实施了准分子激光屈光矫治手术。
        
  和其他患者一样,周丽君是在手术同意书上签完字后被推上手术台的。
        
  从病历上记载的情况来看,手术前周丽君的双眼裸视视力分别为0.25、0.3。手术后第二天,周丽君的双眼裸视视力分别达到了0.6、0.6。此后一个月内,周丽君的双眼裸视视力一直在0.8左右徘徊,一度甚至达到了1.0。然而,两个月后,周丽君再次到北京某医院朝阳眼科门诊检查视力,情况却急转直下,她的双眼裸视视力又返回到了0.5、0.5。接下来,让周丽君后怕的事情还是发生了。半年后,她的双眼裸视视力只有0.3了,已和手术前无二。这意味着这次手术的效果为零。医生告诉周丽君,“可根据1年后角膜厚度的变化再次行LASIK手术”。也就是说,周丽君的双眼角膜也已不正常(比手术前薄),能否进行“二次手术”也未可知。这一切,让周丽君感到,自己是掉进了手术同意书的“陷阱”。
        
  周丽君的手术同意书第四条这样写着:“高度数者有分两次手术的可能。”周丽君说,手术前后,她曾就“高度数”向四位医生进行过咨询,得到的却是四种不同版本的解释:1000度以上(不包括1000度)、1000度、800度和600度。她正是在得到种解释后才将信将疑地在手术同意书上签字的(周的近视恰巧是1000度)。而且,“两次手术”间隔的时间,实施第二次手术的条件都未做明确的说明。在周丽君的手术同意书上,记者还看到了诸如“偏心切割”、“激素性高眼压”、“角膜瓣溶解”等医学专业术语达数十处之多。而且,北京某医院朝阳眼科门诊部的刘主任在接受《法律与生活》半月刊记者电话采访时说,目前,医院所有的眼科手术都采用同一版本的手术同意书。
        
  尽管对北京某医院朝阳眼科门诊部来说,这只是一般的工作上的“疏漏”,但是,患者周丽君却认为,北京某医院朝阳眼科门诊部侵犯了自己的知情同意权。
        
  知情同意,有无“度”
        
  按照2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》(以下简称“新条例”)的规定,知情同意是指“医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”,“做特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,必须由患者本人签署同意书”。
        
  但是,医院同患者签订了手术同意书是否就算尽到了告知义务?什么情况下才算患者已经知情同意?医院履行告知义务,该不该有个“度”?对此,医患双方仍然困惑不已,并且在整个医疗过程中始终牵引着医患双方的“神经”。
        
  中国政法大学专门从事医疗法学研究的卓小勤认为,作为医院来说,这种告知义务通常应当是一种充分告知义务,包括患者赖以作出医疗决策的所有信息。具体来说,可以通过四项标准进行衡量。一是全面告知。让医院将手术可能发生的不良后果、并发症和风险如数告知患者,显然过于理想化。但是,医院至少应当将教科书中所列举的常见并发症告知患者。不常见的并发症应视具体情况而定,如果后果严重,同样应该告知。如麻醉意外,尽管造成患者死亡的概率只有几十万分之一,仍然应当告知患者;二是通俗告知。医院向患者告知的目的是为了让患者知情,如果都是专业术语,患者无法理解,也就没有达到告知的目的。如某医院的泌尿外科医生在给一前列腺增生患者准备的手术同意书中称:“手术可能引起TURP综合症”,这连一般的医生都无法理解,何况患者;三是告知。医院的告知应当严谨、完整,不能有歧义。医院不仅要将不良后果产生的原因告诉患者,而且要将可能产生的不良后果告知患者。此外,手术同意书中的用语不能有歧义,或者出现多种解释;四是真实告知。医院向患者传达的信息既不能夸大疗效,也不能隐瞒不良后果。
        
  “医院履行告知义务,应该有个‘度’。”北京一家专科医院的负责人表达了医院的“难处”。他说,患者及其家属由于知识水平的差异,“知情”的水平各不相同,对医生的解释理解也就不同。医生力争把情况向患者或家属讲清楚,但不可能做到像给学生上课那样细致。在平诊情况下,医生可以尽量做到对病人病情的详细解释,但对急诊病人往往因病情紧急而很难做到。有时一个病人今天还好好的,第二天可能突然就不行了。这种病情的突然变化,不要说病人不知情,就是医生也很难把握和预料。更让医院头疼的是,同一种疾病采用不同的治疗方案花的费用往往是完全不一样的,有时费用很难估算,可能钱花了很多却不能控制病情。
        
  卓小勤表示,医院如果从患者的利益出发,采取保护性医疗制度,这时候,患者的知情权应该让位。他解释说,某些信息(如恶性肿瘤)的真相如果如实告诉病人,可能会产生消极作用,造成病人精神崩溃,免疫力下降导致病情恶化,不配合治疗或者拒绝治疗,甚至导致自杀,可暂缓告知。但是,不得剥夺病人家属的知情同意权。
        
  手术同意书=“生死契约”?
        
  “新条例”颁布第二天,恰逢王先生的妻子生产。那天,医生手里拿着一张纸说:“胎儿位置不正,需要剖腹产,请你在手术同意书上签个字。”妻子不知什么时候已在上面签了字。手术同意书的内容令王先生的心七上八下,无法平静,“术中、术后大出血,失血性休克”、“新生儿窒息”、“术后伤口感染”、“术后3年内不能再孕”,更令他发憷的是上面还有一道选择题:如手术发生意外,是保大人还是保婴儿。王先生当时问:“非得要选择吗?”医生说:“你不签字,我们就不能动手术。”王先生更终还是签了字。
        
  尽管手术很顺利,王先生还是觉得签字时有种“生离死别的感觉”。王先生说,那时候他是不签也得签,算是真正领会了什么是“鱼肉”的感觉了。而王先生的妻子则“不到两秒钟就签完了”。她说,手术同意书上写什么,自己一个字都没看到,做手术可能出现意外,没有人不明白,但是你知道了又能怎么样?签字完全是多余的。
        
  还有更多的患者则表示,无论是让患者家属还是患者在手术同意书上签字都是在为医院推脱责任。“换汤不换药”,这对患者是不公平的。
        
  “这是对医院的误解。”中国人民解放军总医院专职法律顾问张宝珠对此表达了不同意见。手术同意书的每项都是医院通过术前会诊讨论,按照医疗规程,严格论证制定的。患者可根据医院的医疗条件、技术水平、自身的状况同意或拒绝手术,既不存在医院推卸责任问题,更不存在“生死协议”之说。
        
  卓小勤说,从行政法的角度讲,手术同意书实际上是医院履行风险告知义务的法定形式,医院如果不作为是违法的,但是签署手术同意书并不能成为医疗事故侵权赔偿中医院的免责事由。相对应,患者签字也是行使自己知情同意权的一种法定形式。更重要的是,手术同意书是医患双方就手术医疗行为进行的民事合约。医院提出医疗建议是要约,病人签字是承诺。如果手术后发生手术同意书事先告知的不良后果,通常情况下需要通过医疗事故鉴定或司法鉴定来定夺。经过鉴定,如果是由医院的过错造成的不良后果,医院仍然需要承担法律责任。如果出现难以避免的并发症或者是由于医学科学发展的局限性所造成的不良后果,以及紧急避险造成的伤害,则医院不承担法律责任。
        
  张宝珠建议在《医疗事故处理条例》的配套文件中,对手术同意书的法律性质以及内容、范围作出明确的规定,使手术同意书真正走上规范的轨道。
        
  医院为“知情同意”埋单?
        
  “新条例”明确规定,不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。那么,如果医院在未履行告知义务的情况下,为患者治好了病,自然双方都会相安无事。问题是,如果医院侵犯了患者的知情同意权对患者造成了损害而却不构成医疗事故,医院要不要埋单呢?
        
  2002年4月,重庆市某区电视台新闻主持人肖于为了能去除播音中搀杂的少许鼻音,使自己的声音更趋完美,慕名前往某医院求治。
        
  医生检查后认为,肖于在播音中出现的鼻音是因其鼻中隔左偏造成的,需进行“鼻中隔偏曲矫正”手术。4月11日,肖于的家人在手术同意书上签字。该份同意书上标注了四项风险:麻醉意外、术中出血、术后出血及感染、术后鼻腔粘连。肖于出院后,却在另一家医院发现鼻中隔穿孔。于是,肖于将某医院告上法庭。
        
  2003年5月,重庆市渝中区医学会接受法院委托,对该起医疗纠纷进行技术鉴定,7月2日,作出鉴定结论,不属于医疗事故。
        
  根据“新条例”规定,肖于能否得到赔偿显然是个未知数。
        
  “患者可以以医院违约为由请求民事赔偿。”卓小勤指出,尽管“新条例”免除了医院对非医疗事故的赔偿责任,但是,由于医院和患者之间特殊的医疗服务合同关系,医院并不当然地游离于法律的制约之外。如果医院违反了告知义务,侵犯了患者的知情同意权,从《合同法》的角度来讲,患者在不知情的情况下签署的手术同意书不是患者的真实意思表示,医院无论是疏忽大意未履行相应的风险告知义务,还是故意隐瞒手术并发症,都构成违约。因此,医院应当承担相应的法律责任。
        
  从一定意义上来讲,在诊疗中,医院并不能对病人承诺保证治愈,保证病人不出问题。即在医疗过程中存在着相当大的风险。病人的知情同意权如果得不到有效的尊重,不能让病人主动参与医疗过程,医患双方共同承担风险的目的也就无从实现。在目前这种格局下,只有尽快完善我国的医疗保险制度,尤其是医疗事故的保障制度和医务人员职业风险的保险制度,才能真正解开医患之间知情同意的死结。(作者:王健)
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