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从输血感染艾滋病看过错推定

2008/01/10   来源:医疗纠纷网

  案情:
  1996年2月17日,李某在其家单元楼上玩耍时,不慎坠地受伤,被送入新野县人民医院抢救治疗。在该院住院抢救治疗期间,输原新野县血站供全血400ml(为三名献血员血液)。因治疗效果不佳,后转入其他医院治疗,同年3月12日出院。
同年3月28日,李某以“发热5天,皮肤黄染3天”为由再次到新野县人民医院就诊,儿科以“黄疸肝炎”收住院,3月29日、30日,其父为其输血两次,共计200ml.3月31日转南阳市中心医院传染科。4月2日在给李某作血液检验时,发现李某艾滋病毒抗体初筛呈阳性,4月3日南阳市中心医院对李某父母血液进行艾滋病毒抗体检测,结果均呈阴性。之后李某血样报国家指定的艾滋病检测实验室确认,经确认,李某确实感染上了艾滋病毒。事件发生后,有关当事方就如何解决这一问题多次进行协商,但一直未有结果。
  1998年10月17日,李某向南阳市中级人民法院提起民事诉讼,要求新野县人民医院和新野县卫生局赔偿其今后治疗费用1050万元(每年治疗费25万元,按50年计,为1050万元),赔偿精神损失费50万元,共计1100万元。
  裁判要旨:
  南阳市中级人民法院一审认为:公民的生命健康权应受法律保护,本案原告感染艾滋病病毒,侵权者依法应予赔偿。本案原告在感染艾滋病毒时只有6岁,可排除性传播这一途径;又根据对其父母的两次艾滋病毒抗体检测均呈阴性这一事实,也可以排除母婴传播这一途径;则其传播途径只能是血液传播。在此,适用举证责任倒置,被告若举不出原告感染由血液传播之外的其他途径,则应推定为输入了含有艾滋病毒的血液。
  对此,新野县卫生局认为,在原来事件的处理过程中,对原告所用的原三名献血者的血液,委托南阳市卫生防疫站再次进行了检测,HIV呈阴性,因此原血站提供的血液是合格的,但新野县卫生局未能提供原新野县血站原三名献血员的献血档案(内含献血员的献血证、身份证、照片、体检表),这样就难以证明在采血过程中对三名献血员的身份是否进行了核对,照片是否进行了核对,体检表是否是本人的,难以保证所采的血液与原三名献血员相一致。就会出现此献血员用彼献血证的情况,从而为不良血液进入血库有了可乘之机,因此难以认定血站所供血液为合格血液。原新野县血站应承担提供不合格血液所造成的侵权责任,依法应赔偿李某的医疗费及精神抚慰金,但由于原新野县血站是依法批准成立的独立事业法人,且已被撤销,则应以其现自有的全部财产113754元承担民事责任。新野县卫生局作为原血站的上级主管部门,在血站的成立撤销过程中虽无过错,但作为原血站财产的主管部门,应负责原血站的善后处理。
  新野县人民医院属医疗机构,非血液制品的制造人,对血液制品的内在质量既无检测条件且依照有关规定也无检测义务,其主要职责是对血液的有效期、型号进行核对,血液是否凝聚或溶血。本案中以新野县人民医院举证的护士交班报告、当班护士的当庭证言、记载核对情况的病历被卫生部门调走以及输血惯例来看,该医院尽到了核查责任,没有过错。因此,新野县人民医院医疗行为对造成输血感染无直接因果关系,不应负民事责任。
  该院依据《中华人民共和国民法通则》第119条、《中华人民共和国民事诉讼法》第19条之规定,作出(1998)南民初字第109号民事判决书,判决:一、新野县卫生局以原新野县血站的财产作价113754元,赔付给李某,不再承担其它民事责任。二、新野县人民医院不负民事责任。
  一审宣判后,原告李某不服,向河南省高级人民法院提起上诉。河南省高级人民法院经二审开庭审理,作出(2000)豫法民终字第340号民事调解书,内容为:双方当事人自愿达成协议如下:一、经李某和新野县卫生局双方同意,卫生局同意补偿给李某38万元;二、履行期限,在本调解书生效后一个月内,卫生局支付给李某10万元(含已先予执行的2万元);2000年12月31日前支付18万元;2001年6月30日前支付10万元。三、原新野县血站的设备财产由新野县卫生局交由李某自行处分。
  评析:
  这是一起因输血而导致患者无辜感染上艾滋病病毒的典型案例。本案的焦点在于:一、确定这起事件的责任人,是新野县人民医院承担还是原新野县血站承担?或者是二者共同承担?二、赔偿范围和数额的确定。下面分别予以评述。
  一、以举证责任倒置原则确定责任方
  作为由医疗过失引起的损害赔偿请求权的发生原因,在民法上有侵权行为和债务不履行行为两种。在世界各国的司法实践中,更初对医疗过失纠纷多依侵权行为来解决,但自20世纪70年代后开始出现了一些适用契约责任的案例,发展到现在,适用契约责任已成为诉讼中的主流。①鉴于一审法院是以侵权行为对本案作出认定,所以本文也从侵权行为的角度进行分析。
  在医疗损害赔偿诉讼中,双方当事人在举证能力上明显不对等,一方是掌握专门医学知识的医务人员,而另一方却是缺乏相应医学知识的患者,患者明显处于弱者的地位。在此情况下,如果要求患者一方就医方存在过错承担举证责任,患者一方是很难完成的。由于在医疗过程中患者是被动的一方,医方是主动的一方,而且病历等记录治疗过程的原始材料都由医方掌握,医方更接近证据。所以,应适用举证责任倒置原则,由医方证明其治疗行为不存在过错,如果不能充分举证,则推定其有过错,就要承担赔偿责任。这样,由医方承担举证责任,可以平衡双方当事人举证能力上的差异,更有利于保护患者的合法权益。在举证过程中,患者仅须对自己因接受治疗而受到的损害事实负举证责任。
 
   


  在本案中,一审法院正确适用了举证责任倒置原则。在对原告感染艾滋病病毒的认定过程中,运用排除法确定了医方应承担的举证责任。艾滋病病毒的传播途径有:
  1、性传播;
  2、母婴传播;
  3、血液传播。
 
        原告在感染艾滋病病毒时只有六岁,可以排除性传播这一途径;又根据对其父母的两次艾滋病病毒抗体呈阴性这一事实,也可以排除母婴传播这一途径;所以,其传播途径只能是输血传播。这就确定了医院和血站的举证责任,原新野县血站必须提供充分的证据以证明其所提供的血液无艾滋病病毒。为此,新野县卫生局委托南阳市卫生防疫站对三名献血员的血小样及重新采集的血标本再次进行了检测,HIV呈阴性,以此来证明原血站的血液是合格的。但由于新野县卫生局未能提供原血站三名献血员的献血档案,这就难以保证患者输入的血液与原三名献血员血液的一致性,所以,卫生局的所提供的证据是不充分的,无法证明原血站所提供的血液是合格产品,所以应推定原血站提供的血液是含有艾滋病病毒的血液,其负有侵权责任,依法应承担相应的法律后果。
  对于新野县人民医院应否承担侵权责任,应以其在输血前是否依法定医疗程序,对血液进行了必要的检测来进行认定。一审法院认为,新野县人民医院属医疗机构,非血液制品的制造人,对血液制品的内在质量既无检测条件且依照有关规定也无检测义务,其主要职责是对血液的有效期、型号进行核对,看血液是否凝聚或溶血。

  新野县人民医院提供的证据为:护士交班报告、当班护士的当庭证言,证明四次输入的血液均顺利输完,无不良反应,护士在输血时按照要求对供血者的姓名、血型及受血者的血型进行了核对,并查对了血交叉结果,血液是否过期等情况也经过了庭审质证,但由于记载核对情况的病历被新野县卫生局调走后无法找到而无法提供(该县卫生局也承认了这一事实),一审法院据此认定该医院尽到了核查责任,没有过错,该医院的医疗行为对造成输血感染无直接因果关系,不应负民事责任。
  但笔者认为,医院方的举证远未达到确实、充分的要求,不能形成完整的证据链条,其所提供的护士交班报告及护士证言同医院有直接利害系,证明力有限。作为尽了核查义务重要证据的病人病历及血液交叉单又不能提供(虽然不是医院造成的,县卫生局负有直接责任),所以一审法院认定医院不负责任的理由显然很不充分。国务院1987年发布的《医疗事故处理办法》第八条规定,发生医疗事故或事件的医疗单位,应指派专人妥善保管有关的各种原始资料,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。由于县卫生局是县医院的上级主管部门,其依职权调走医院的有关原始资料,医院方面是无权予以拒绝的,结果造成原始资料丢失。所以,医院方面不能充分举证证明自己尽到了输血前的各种注意义务,在很大程度上是由于县卫生局的直接原因造成的,在此,县卫生局负有相应的行政责任。假设医院方面由于不能充分举证而承担了一部分民事责任,医院方面应可以通过行政赔偿程序向县卫生局追偿,但医院方面不能以此为由主张其已履行了充分举证的义务。
  在本案中,可以认定的事实是,医院在输血时履行了输血前的一些必要的检测义务,不会在未进行更基本核对的情况下为病人输血,否则病人很可能会出现不良反应,甚至危及生命安全。但是否完全按输血程序进行核查还不能确定,因为记录这些情况的原始资料已经无法找到,不能就此推定医院尽了必要的注意义务。可以假设一下,即使医院方严格按照输血前的程序进行了核查,但如果当时我国这方面的规章未明确规定输血前必须进行艾滋病病毒检测,医院在不知的情况下,还会将含有艾滋病病毒的血液输入患者的体内,患者还是不可避免地被感染上艾滋病病毒,所以县医院的医疗行为对造成输血感染无直接因果关系,但这不能成为医院免除责任的理由,其负一定的责任,并非直接造成了患者感染上艾滋病病毒,而是间接导致了这一结果;因为其提供不出输血时的病历,也导致了医院无法证明其在输血时尽了必要的注意义务。假设医院在给患者治疗完毕之后,病历因各种原因而丢失,而医院可以以此为借口而不负责任,这将开辟一个危险的先例,因为这直接侵害了患者的知情权,于医院自身也相当不利。所以,医院要对其在输血前未尽必要的注意义务而承担一定的民事赔偿责任。
  鉴于此次事故的发生是因输入了含有艾滋病病毒的血液,而血液是原血站提供的,所以,原血站对损害后果存在直接因果关系,应负主要责任;医院对事件的发生不存在直接因果关系,而是在不能充分举证的情况下导致案件事实不明而应承担的间接责任,即次要责任,但原血站与新野县人民医院之间不是连带责任关系。
  二、赔偿范围和数额的确定
  原告无辜感染上艾滋病病毒时年仅6岁,目前,医学界对此病虽然有一些治疗方法,如中医疗法、西医“***抗病毒疗法”等,但都不能完全治好此病,只能在更大程度上减弱病毒的侵害,也就是说,艾滋病在目前来说是一种不治之症。但是,即使是不治之症也要尽更大努力来治疗。所以,被告方首先要赔偿由于损害而发生的不必要的医疗费用,是指病人对医疗损害进行医治而支出的医疗费用,以实际损失或以必要为准。
  对这项费用的计算,要充分听取在治疗艾滋病方面比较权威的医学专家的意见,考虑到各种情况,赔偿数额能够使患者的治疗费用得到有效的保障,避免出现患者因无钱医治而陷入绝境的情况。可以采取一次支付的方式,也可以采取分期支付的方式。其次是陪护费,是指由于医疗损害使患者健康状况恶化必须有人陪护从而支出的费用。第三是律师费用,医疗损害诉讼通常涉及非常复杂的医学及法律知识,如果没有律师参与,诉讼将很难进行,也不利于保护受害人的合法利益。更后是精神上的损害,是指因医疗损害而给患者及其家属所带来的精神上的痛苦。无辜感染上艾滋病病毒,对患者及其家属所造成的精神痛苦是不言而喻的,而这种痛苦是持久的,将会伴随患者及其父母的一生。以上这四项费用是被告方必须支付的。
 
   

  在对患者进行赔偿的问题上,卫生界人士认为,病人权益不等于消费者权益,补偿数额应参照交通事故赔付标准。他们认为,在我国,多数医疗机构为政府实行一定补贴并严格限定服务价格的公立非营利性机构,有关事故补偿问题也不应等同于一般消费赔偿,另外,更高人民法院与卫生界达成共识,以往判定的有关医疗事故精神赔偿的案例,不作为今后判决范例。③梁慧星先生也认为,患者不是消费者,法院审理医疗损害赔偿案件,不应适用《消费者权益保护法》,他认为,保护消费者也要适度。④笔者不同意上述观点,尤其是梁慧星先生关于“保护消费者权益也要适度”的观点。根据其观点,在目前的司法实践中好像对患者的保护已经过度了。诚然,医疗行为和纯粹营利性的经济行为有不同之处,在对患者进行治疗以恢复其健康或延续其生命的过程中,由于人们总体认识能力的不足和医疗手段的限制,存在很多不确定因素,有时不可避免地对患者的生命权和健康权造成损害,在此情况下,对患者造成的损失只能通过医疗保险制度予以化解,而不能由患者独自承担。在目前的司法实践中,对患者的保护不存在“过度”的问题,在总体上是远远不够。在本案中,原血站和医院虽然不是以营利为目的的企业法人,而是事业单位,以治病救人为主要目的,但因其不履行法定检测义务造成原告感染艾滋病病毒,由此所产生的赔偿后果应由其承担,但在确定赔偿数额时可以作为一个予以考虑的因素,但不能成为医疗部门不赔偿患者更基本损失的借口,患者更基本的损失应予以保障。
  患者因使用血液制品而感染艾滋病病毒的案例,在国外已发生多起。1992年,美国密西根西区联邦地区法院审理了全美个血友病人起诉制药公司的案件。原告是一名儿童及其父母,这名儿童在接受血友病治疗的过程中,因使用了被告阿莫尔制药公司的产品浓缩凝血因子8号而感染上了艾滋病,这名儿童在12岁时死亡。其父母要求被告赔偿精神创伤和损失。陪审团认为,阿莫尔制药公司因未能及时而有效地向主治医生就浓缩凝血因子8号与潜在的艾滋病病毒的联系发出警告而存在过失,由于被告的过失直接导致了这名儿童的死亡,陪审团裁决赔偿其父母的损失各为100万美元(该儿童在诉讼过程中死亡,其诉讼请求随着他的死亡而终结,但允许其双亲要求被告赔偿精神创伤和损失)。

  在本案中,无法回避的问题是:原县血站是依法成立的独立事业法人,已在事故发生前依法撤销,应以其自有财产独立承担民事责任,而其现存财产价值仅11万多元,而其应赔偿的数额远远大于这一数额。二审法院以调解方式处理了这一案件,也未认定医院应承担一定的赔偿责任。原血站的上级主管部门县卫生局以“自愿补偿”方式给付原告38万元,原县血站的设备财产所有权归原告。虽然这远远不能满足原告的要求,不要说精神赔偿,连原告的治疗费都不够,但这一解决方案在我国现行医疗体制下是一个不得不接受的结果(虽然对原告方极不公平,其健康权受到严重侵害,生命权受到威胁)。
  法院采取的是调解的方式,而且使用了“补偿”的用语,是为了避免出现这样一种情况:在医疗机构的全部财产不足以支付由于医疗事故而给原告带来的损失时,其上级主管部门不负有连带赔偿责任。但在本案中,县卫生局对其下属单位的工作监督管理不利是这一事件发生的一个重要因素,其负有不可推卸的行政责任,这也许是其在二审过程中补偿原告38万元的根本原因。原告之所以接受这一调解方案,也在于以下措施的落实:新野县政府有关部门一次性给予李某社会救济金10万元;为其父调整了工作,保障其稳定的工资收入;北京佑安医院免去了其数万元的检测费;制药厂减免了治疗所需的药费;律师免费为其代理本案;一、二审法院免去了诉讼费。这一社会性的解决方案是在相应制度不健全的情况下的无奈选择。
  这一事件的发生,暴露了我国医疗制度的一些重大缺陷,即未建立医疗保险制度。医疗机构由于无力承担巨额医疗费用(更不要说其他费用了。如果一个医疗机构因为医疗损害赔偿而倒闭,这就不仅仅是医疗机构的损失,而且是整个社会的损失,更是制度的悲哀),患者是直接的受害者,他们的生命权、健康权遭受严重侵害而得不到足够的赔偿。患者在医疗纠纷案件中本来就处于弱者的地位,我国现行的医疗制度又强化了他们这种弱者的地位。因医疗事故而产生的风险, 只有整个社会才能负担得了,所以,我国医疗保险制度的建立势在必行。在另一方面,在血液的检测方面,没有艾滋病病毒检测这一项,是在输血过程中导致艾滋病病毒传播的致命因素。在本案审理过程中,河南省驻马店中院自今年以来已接连受理了5起因输血感染艾滋病病毒引发的人身损害赔偿案,其中一6岁儿童已经因患艾滋病而死亡。⑥由此可以看出加强血液管理的紧迫性。所以,在采集血液时,要严格实行艾滋病病毒检测制度。法院判决直接解决原被告双方当事人之间的纠纷,恢复正常的社会秩序;间接为其他社会成员提供明确的行为预期模式。本案判决解决了双方当事人之间的纠纷,但要实现第二个效果,就需要立法机构对此作出积极的回应,尽快制定有关法律法规,以防止类似情况的出现。
 
   

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