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香港低年资护士输错血 事故重大院方检讨

医生在线网 2017/04/12 来源:

据《大公报》报道,近来香港某医院发生“输错血”事故,一名年资不足两年的护士因疏忽,无仔细核对患者手腕带资料,误将O型血输给一名毋须输血的70岁男患者,输血期间被另一护士发现,被输错血患者幸好本身血型是“万能受血”的AB型,且输入量不超过五毫升,经检查确定未出现溶血反应。该医院行政总监董秀英表示,涉事护士已经休假,院方已向家属交待情况并表示深切歉意。院方将于八星期内完成调查报告。

  事件经过

  一名63岁患末期肾衰竭、需接受腹膜透析治疗的男患者,因腹膜炎入住香港某医院内科病房,由于他出现贫血,医生安排输血。上午约11时45分,一名资深护师及一名注册护士经核对资料后,将一包O+型血液输给他,但两分钟后,输血泵发出警示,注册护士检查发现输血管路内有约两厘米的气泡,于是尝试移除气泡,但未成功,于是立刻暂停输血。

  该名注册护士因需为其他患者派药,于是交由第二位年资约一年多的注册护士接手,更换新的输血管路。可是,接手的护士却误将管路接驳至邻床一位70岁、同样患有腹膜炎但不需输血的男患者!他接受输血后约五分钟,原先的注册护士发现,立刻停止输血,估计当时少于五毫升的O+型血液已输给患者。

  院方已透过早期事故通报系统将该事件呈报香港医院管理局。

  该院行政总监董秀英昨晚交待事件称,被“输错血”的患者经全面检查后,未发生溶血效应,身体无大碍,而原需输血的63岁男患者于事后获重新安排输血治疗,俩人现时均情况稳定。

  该医院血液学顾问医生黄立己称,被输错血的患者幸好本身是AB型血,属于“万能受血”型,O型血则是“万能输血”型。若是A型血错误输给B型血人士,输血者会有溶血反应,严重可致死亡。他称院方会认真检讨,避免类似事件再发生。

  董秀英承认,事件中接手的注册护士在输血程序上有漏洞,该护士已休假,院方将对其提供心理辅导。

  该院内科及老人科部门主管罗振邦称,该名护士年资较浅,事发时未按程序查问患者姓名并确认手腕带资料,仅仅以“患者点头”查核患者身份。院方将提醒前线员工必需严格遵守输血程序,

  一个月内向年资浅的前线护士额外提供输血程序培训,加强督导。

  事件评析

  香港医院发生的这起低年资护士输血不良事件,再次为我们敲响了警钟!一方面,事件提醒我们,对于低年资护士的教育和培训万万不可忽视,一定要作为护理安全和管理工作的重点内容,由专人负责跟进,采用多种方式灵活机动地将各种制度和规程植入低年资护士的临床思维中,让其在工作中形成\"习惯\",时刻绷紧病人安全这根弦。

  另一方面,我们要再次为香港医院处理不良事件的时效性、规范性和敢于担当的态度叫好。护理差错在所难免,无独有偶,2016年2月,

  河南某县人民医院一名新护士,也误将一袋血液输给了一位不需输血的男子。

  事发后医院也及时采取了补救措施,但同时对当事护士给予停职处理,县卫生局介入调查。对比两起事故,不难看出本次事故中,医院在处理流程和对当事人的态度上更加完善和客观公正。河南某院在事件发生后,医院缺少有效渠道将不良事件立刻呈报上级主管部门(近些年来内地在护理不良事件呈报方面已经有所改良),未能及时召开新闻发布会说明情况,由媒体曝光后,使随后的应对陷于被动。而对事故当事人的态度,内地医院往往是“停职”或“辞退”了事,由个人“担责”,而香港的医院除了“停止工作”,还对当事人进行心理疏导(当然当事人也会在事后承担相应的责任),并且随即启动对医院低年资护士相关规程的再培训。“对事不对人”的处理态度值得内地医院学习。

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