为打击“骗保”，国家医保局发布两大重磅新规，涉及全国近40万家定点药店。

举报药店“骗保”，奖励较高可达20万

近日，国家医保局、财政部联合发布《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（以下简称《办法》），以进一步适应基金监管新形势，持续强化社会监督作用，共同维护医疗保障基金安全。《办法》自2023年1月1日起施行。

《办法》表示，自然人(以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实，应予奖励。举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算。

至于举报奖励，《办法》明确，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，较高不超过20万元，较低不少于200元。

对比当前《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，《办法》将较高奖励金额由10万元提升至20万元，并设置了保底奖励200元。

这意味着，如果定点药店被举报“骗保”，经监管部门核查属实，举报人较高奖励20万元，较低奖励200元。

另外，《办法》还提出，奖励举报人须同时符合下列条件:

1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据。

2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握。

3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失。

4.举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等。

为避免举报被罚，笔者梳理了7项“骗保”违法行为，药店经营者一定要注意。

1.将医保基金支付范围以外的物品纳入医保基金结算。

2.通过虚设项目套取基金。

3.为非定点零售药店提供刷卡记账服务或将非定点零售药店发生的费用纳入医保基金结算。

4.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的。

5.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

6.诱导参保人购买化妆品、生活用品等医保基金支付范围以外物品的。

7.其他法律法规和协议禁止的行为。

全国奖励2570多人次，总金额近500万

对于上述《办法》，国家医保局作出了相关解读。

近年来，随着全国基金监管工作深入推进，基金监管领域的法律、法规不断完善，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章的出台，全面构建包括社会监督在内的立体式基金监管体系，同时明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围。

为进一步适应基金监管新形势，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，国家医保局联合财政部根据相关法律法规，结合各地举报奖励工作实际情况，对《原奖励办法》进行了修订。

目前，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均建立了相应举报奖励制度，促进了政府监管和社会监督的良性互动，营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。

另外，广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监管，各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。

据悉，全国各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元，天津、浙江、广西等三省（区、市）单人次获较高奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。

医保局强调，《办法》规定了奖励金额的上限和下限，因考虑到各地经济发展水平不一致等因素，未对具体奖励标准作统一规定，各省级、市级医疗保障行政部门和财政部门，可结合当地实际情况，在本办法框架内针对奖励标准作出具体规定。

各地在制定具体奖励标准时，可结合举报线索对案件查处的价值不同、违规处理的方式不同（协议、行政、司法等处理方式）、违规金额的数量不同、违法违规行为的性质不同等情况分别设定奖励标准。

全国医保飞检，包含药店

值得关注的是，上述《办法》出台的同时，国家医保局还发布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》，以规范医疗保障基金飞行检查工作。

该文件表示，医疗保障基金飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。

这就是说，定点药店作为定点医药机构，也在医保基金飞行检查范围内。

在检查方式上，该文件提出，医疗保障行政部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门沟通机制，加强协调配合，必要时可以联合相关部门开展飞行检查。

另外，医疗保障行政部门可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

该文件还要求，被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：

1.对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；

2.对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；

3.对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；

4.对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理

5.其他需要进行处理的情形，按规定处理。

药店“骗保”，进一步严查

今年9月，中央纪委国家监委网站发文称，飞行检查组工作人员已入驻云南，2022年全国医保基金飞行检查就此展开。

随后，多个地区进一步加强定点药店检查，尤其是医保基金使用情况，并曝光了多起经典案例。

日前，河南省医保局曝光了2022年第 一批“骗保”典型案例，涉及多家药店企业。其中，一连锁药店存在串换药品等违规行为，造成医保基金损失290299.33元。

当地医保部门依法决定，责令该药店退回损失的医保基金并处1倍行政罚款，同时解除与该公司的医保服务协议。

同期，广东省医保局也公布了一批“骗保”典型案例，其中一药店利用医保电子凭证二维码为非医保定点药店提供医保结算等违规情况。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门对该药店作出如下处理：1.责令整改；2.退回违规结算的医保基金88.5元；3.处三倍罚款265.5元；4.暂停医保服务协议3个月。

2022年8月，福建南平市医保部门接到举报称，辖区内某药店存在违法行为。相关检查人员核实发现，该药店存在为非定点药店（顺昌德健堂大药房）提供医保费用结算的问题，涉及违规金额3497.6元。

对此，当地医保部门作出以下处理结果：1.追回违规金额；2.解除与该药店的医保服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。目前，损失的医保基金3497.6元已全部追回。

目前，全国统一医保信息平台已基本建成，并在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。国家医保局表示，该平台在“医保智能监管”等领域发挥重要作用。

上海创奇健康发展研究院执行理事长蔡江南表示，医保基金监管是保障基金安全的关键屏障，然而传统人工监管方式，存在监管人员数据分析能力较弱、成本高、效率低、监管力量不足等问题，因此，推进医保智能监控至关重要。

可以看到，随着全国统一医保信息平台落地，医保智能监控也将日益加强，药店“骗保”现象也会得到有效遏制。

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