飞行检查是医保监管的大杀器，是近年来，令医疗机构和医务人员“胆寒”的重要举措，也是备受医务人员关注的医保监管之一，因此，如何规范飞行检查，用好这一“大杀器”，管好用好医保基金，确实是一个重要而急迫的事。

3月14日，历经三次征求意见稿、时间跨度长达一年又三个月的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》）终于与大家见面了，并决定自2023年5月1日起施行。

毫无疑问，《办法》正式出台，是医保资金监管领域具有重大历史意义的文件，必将为飞行检查走向规范化提供重要的参考标准。那么，《办法》对医保飞检具体做出了哪些“规范”要求？医疗机构和医务人员如何学习掌握以避免因“无知”被飞检“误伤”？笔者就与大家共同学习。

飞检不是随便“搞”的

一直以来，在普通医务人员的印象中，飞检就像悬在头顶的一把利剑，随时可能会落在自己头上。由于其“不预先告知”，所以总让基层人觉得有点儿后怕。事实上并非如此。

《办法》规定，医疗保障基金飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

这就是说，只有国家和省级医疗保障行政部门才可以组织实施飞行检查，而不是谁想搞飞检就可以搞飞检的。

《办法》明确，国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的省际联合、交叉飞行检查，应当在启动前向国家医疗保障行政部门备案。

因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光的，可直接开展

医保飞检除了必须由国家和省级医疗保障行政部门组织实施外，什么时候“启动”，《办法》也做出了规定。

《办法》规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：

（一）年度工作计划安排的；

（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（五）其他需要开展飞行检查的情形。

对于年度工作计划安排的飞行检查，原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展。而对于因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的，可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的，可直接开展检查工作。

三易其稿，修订大的还是“检查”

据了解，这次出台的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》是历经三次征求意见、时间跨度长达一年又三个月，对于一个暂行办法，这也是不多见的。《办法》首 次开始征求意见始于2021年12月1日，2022年6月1日再次征求意见，2022年11月24日进行了第三次征求意见，充分说明主管部门对于出台飞行检查管理办法还是非常谨慎的，希望能够把这件重要的事做到“尽可能尽善尽美”。

从首 次征求意见稿到公布的暂行办法看，修订多的还是“检查”一章。这也说明，对于如何做好“飞行检查”的“检查”，大家提出了比较多的建议和意见。

《办法》第十六条规定，被检查对象应当配合飞行检查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。

必要时，飞行检查组可以询问与检查事项有关的其他单位和个人，要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。有关单位和个人应当配合。

而首 次征求意见稿只说到“如实回答飞行检查组的询问”，后面就没有了。

对于“现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当”怎么做，一稿的表述为“现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可作出解释说明，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判。”

而终稿改为“现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。”

这里对于“被检查对象有异议的”，由“可作出解释说明”到“可以陈述和申辩”，力度和规范程度显然是天差地别，而对于“飞行检查组应当”怎么办，《办法》从“飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判”到“飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理”也明显不一样。

不配合检查是万万不行的

对于配合飞检，《办法》也做出了明确规定。

《办法》规定，飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的，应当如实记录，并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。

而一稿的规定为：飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关资料和信息的，应当如实记录，并及时移交被检省（市）医疗保障行政部门依法依规进行处置。尽管对于“及时移交”对象只增加了“或者其他主管部门”，实际上极大增加了可操作性。

切实重视医保服务协议

按照《办法》规定，对于飞行检查中发现的可疑问题及其线索，检查组主要负责核实情况、形成报告和移交材料。《办法》规定，现场检查结束，飞行检查组应当与被检地医疗保障行政部门就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通，并以相关法律法规以及国家和被检查对象所在统筹地区的医疗保障政策，作为认定违法违规问题的依据。

飞行检查中的重大问题，飞行检查组应当及时向组织飞行检查的医疗保障行政部门报告。飞行检查组应当在飞行检查结束时形成书面飞行检查报告，报组织飞行检查的医疗保障行政部门，并向被检地医疗保障行政部门移交飞行检查相关材料。

至于问题的处理，《办法》规定，被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；其他需要进行处理的情形，按规定处理。

这里，特别提醒各级各类医疗机构和医务人员要特别注意“医保协议”。因为这里提出的其他处理意见，看起来很严厉，但实际上常见的还是“对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理”。

为什么要特别提醒？一是常见常用，二是大家普遍对医保服务协议不重视，表现在当初签订时不重视，没有深入细致研读审核，签订后，不组织学习落实，出问题了按照协议兑现追责时，才恍然大悟。

实际上医保监管的核心就是协议管理，在医保基金监管条例中也是这样规定的，医保经办机构与医疗机构就是协议关系，协议内容很丰富，涉及医保政策、基金支付、付费模式甚至DRG/DIP分值等，因此，医疗机构务必要重视。

给大家提供一个数据，即近年来飞检的“结果”。2018年以来，已连续3年对全国定点医药机构开展全覆盖检查，连续4年开展专项整治，累计检查定点医药机构242.3万家次，处理114.5万家次，处理参保人员12.9万人次，曝光典型案例12.1万件，兑现举报奖励金超500万元，追回资金583亿元。

2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。2022年医疗保障事业发展统计快报显示，2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，共追回医保资金188.4亿元。

由此可见，医保飞检，医疗机构逃避不了，必须直面，而应对之法除了规范，还需要智慧。知彼知己，方可百战不殆。

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